Guérir les soins de santé : nouvelles approches et nouveaux modèles

L’une des allocutions les plus intéressantes et les plus inspirantes auxquelles j’ai assisté lors de la récente réunion de l’American College of Rheumatology/Association of Rheumatology Health Professionals (ACR/ARHP), à San Diego, a été celle du Dr Robert Kane, de la University of Minnesota School of Public Health. Le Dr Kane soutient qu’il faut procéder à une refonte des systèmes de santé existants, en accordant moins d’importance aux soins de courte durée pour s’occuper davantage des graves problèmes que pose actuellement la prise en charge des maladies chroniques et des soins connexes.

Selon le Dr Kane, un Américain sur six est atteint d’une maladie chronique l’empêchant de vivre normalement, et ce problème va toucher l’ensemble de la planète au XXIe siècle. Les chiffres sont inquiétants. Aux États-Unis, 69 % des personnes admises à l’hôpital souffrent d’une maladie chronique, et ce type d’affection représente 80 % des journées d’hospitalisation; 83 % des ordonnances visent des personnes atteintes d’une maladie chronique, et les douleurs liées à ce type d’affection motivent 66 % des visites chez le médecin. Même dans les services d’urgence (où l’on s’attend logiquement à trouver le plus de cas de soins de courte durée), 56 % des visites sont liées à des douleurs chroniques. De plus, les maladies chroniques engloutissent 70 % des dépenses de santé aux États-Unis; ce pourcentage passe à 95 % pour les citoyens de plus de 65 ans. Or, compte tenu du vieillissement de la population dans l’ensemble des pays développés, ce chiffre a de quoi faire réfléchir.

Le Dr Kane attribue un certain nombre de caractéristiques à une maladie chronique comme l’arthrite : elle peut durer toute la vie; son impact s’amplifie avec l’âge; elle est généralement évolutive, même si le tableau clinique peut présenter des rémissions et des poussées; elle influe sur le mode de vie et elle peut être perçue différemment selon les cultures.

Poursuivant son analyse avec l’exemple de l’arthrite, le Dr Kane décrit comme suit les objectifs fondamentaux des soins pour une maladie chronique :

• Maîtriser la maladie le mieux possible afin de limiter la gravité et la fréquence des poussées.
• Prévenir (ou tout au moins) réduire au minimum la dégradation des capacités physiques et la survenue d’une invalidité ou d’un handicap.
• Encourager le patient à jouer un rôle actif dans la prise en charge de sa maladie et l’aider à empêcher la maladie de prendre toute la place dans sa vie.

Toujours selon le Dr Kane, ces objectifs fondamentaux s’accompagnent des objectifs souhaitables suivants :

• Offrir des soins adaptés à la culture de chaque patient.
• Intégrer les soins de santé à d’autres aspects de la vie courante sans « médicaliser » ces aspects.
  Selon le Dr Kane, pour atteindre ces objectifs, il est essentiel d’offrir des soins de longue durée efficaces. Il faut à tout prix redéfinir et moderniser les pratiques médicales et refaçonner le rapport entre le patient et son médecin. Le patient doit être bien renseigné sur sa maladie et assumer une partie de la responsabilité et des risques liés à sa prise en charge. Les décisions doivent être prises conjointement par le médecin et le patient, qui doivent entretenir une communication plus soutenue et structurée.

Comment atteindre ces objectifs dans un contexte aussi effréné que celui de l’exercice de la médecine? Selon le Dr Kane, on pourrait y arriver en arrêtant de concevoir les consultations médicales comme des « rencontres express » dont la conclusion quasi automatique est une invitation à « repasser dans trois semaines ». Il faudrait plutôt que le patient ne sollicite un rendez vous chez le médecin que lorsqu’il subit un accès qui lui paraît grave, selon sa propre connaissance des symptômes, ou peut être à la suite d’une visite de dépistage chez un physiothérapeute, une infirmière praticienne ou un auxiliaire médical (le Dr Kane préconise fortement la création d’équipes soignantes, mesure qu’il juge essentielle à l’amélioration des soins de longue durée). Les consultations seraient plus longues (entre 45 minutes et une heure), mais comme elles seraient beaucoup moins fréquentes que les rencontres express, elles s’intégreraient sans trop de difficulté dans l’emploi du temps des médecins.

Selon le Dr Kane, l’établissement de nouveaux modèles de soins exige également l’adoption de systèmes d’information raisonnés permettant une surveillance étroite de l’état des personnes atteintes de maladies chroniques. Il faut selon lui élaborer pour chaque patient un « cheminement clinique », c’est-à-dire un moyen d’observation systématique et régulier d’un ou de plusieurs paramètres de santé permettant de comparer l’état observé à l’état souhaité. Ainsi, lorsque l’état du patient suivrait l’évolution prévue, il n’y aurait pas lieu d’intervenir, mais dans le cas contraire, il faudrait examiner le problème sur-le-champ et prendre sans tarder les mesures qui s’imposent. Pour établir un cheminement clinique exhaustif, géré à l’aide de rapports informatisés qui contiennent les antécédents du patient, décrivent son état, consignent les modes de traitement employés et donnent des renseignements généraux sur les médicaments prescrits, il faut adopter de nouvelles méthodes globales de gestion des données. Ce défi doit être relevé de toute urgence par les professionnels de la santé. Les patients doivent eux aussi comprendre le principe de ce cheminement clinique pour participer pleinement au suivi régulier de leurs symptômes, de sorte que l’on puisse leur prodiguer les soins dont ils ont besoin en temps opportun.

En conclusion, le Dr Kane estime :

• que les maladies chroniques ne disparaîtront pas et que le nombre de cas ira en augmentant à mesure que la population vieillit;
• qu’il reste beaucoup à faire pour adapter le système de santé à cette réalité incontournable;
• qu’il est possible d’offrir des soins de meilleure qualité, comme le montrent des données scientifiques fiables.

En dernière analyse, le Dr Kane admet qu’il est difficile de changer les systèmes de santé, qui sont devenus rigides avec le temps et au sein desquels certaines habitudes sont solidement ancrées. Cependant, il soutient avec conviction que nous avons le devoir moral de « guérir les soins de santé » et de le faire AU PLUS VITE.

« C’est une évidence qui saute aux yeux, ajoute-t-il, et un défi tout à fait à notre portée. »

Les lecteurs qui aimeraient en savoir plus sur les idées du Dr Kane ou d’autres professionnels de la santé désireux de partager leurs expériences et leurs nouvelles approches de la gestion et de la réforme des soins de longue durée peuvent visiter le site Web de l’organisme Professionals with Personal Experience in Chronic Care (PPECC) à l’adresse www.ppecc.org .